Don (), vecino de (), con domicilio en (), y con D.N.I número () comparezco ante el Juzgado y como mejor proceda en Derecho, DIGO:

1. Que por medio del presente formulo DENUNCIA por escrito por el presunto delito de ().
2. Que los hechos en los que se basa la presente denuncia son los siguientes: (...)
3. Que estimo que los hechos relatados constituyen delito de (), previsto en el Código Penal en su art. ().

En su virtud,

SUPLICO AL JUZGADO, Que tenga por presentado este escrito de denuncia y se proceda a la averiguación y comprobación de los hechos, para que, tras los trámites legales oportunos, se enjuicie en su día a las personas implicadas en los mismos.

Es justicia que solicito,

En () a () de () de ()