Don (), Procurador de los Tribunales de (), en nombre y representación de (), mayor de edad, vecina de (), con D.N.I (), que acredito con poder debidamente bastanteado, y que acompaño al presente escrito, para que se inserte en autos, y sea devuelto a otros usos, ante ese Juzgado, comparezco y como mejor proceda en Derecho, DIGO:

Que en el ejercicio de la acción de mi representado, conforme a lo dispuesto en el art. 270 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal, mediante el presente escrito, formulo QUERELLA criminal contra D. () como presunto autor del delito de () tipificado en el art.() del Código Penal, en base a los siguientes hechos:(...)

Y de acuerdo con lo establecido en la Ley de Enjuiciamiento Criminal, en su art.277:

PRIMERO. Esta querella se presenta ante los Juzgados de Instrucción de (), por tener éste competencia según lo dispuesto en el art.14.2 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal.

SEGUNDO. El querellante es mi representado, vecino de (), con domicilio en calle () y D.N.I ().

TERCERO. El querellado es (), vecino de (), con domicilio en calle (), ello sin perjuicio de dirigir las acciones pertinentes contra aquéllos que a lo largo del proceso aparezcan relacionados con los hechos en que se basa este escrito.

CUARTO. Como diligencias que se deben practicar para la comprobación de los hechos que motivan el presente escrito, interesa al derecho de esta parte que, sin perjuicio de proponer otras en el momento oportuno, y de aquellas que estime oportunas el Juez instructor, se solicitan las siguientes: (Relación de las diligencias).

En virtud de ello,

SUPLICO AL JUZGADO:

Que tenga por presentado este escrito, por el que se formula Querella contra D. (), junto con los documentos que se acompañan, y los admita y tenga por promovida querella criminal contra D.(), la admita a trámite, ordene las diligencias que se interesan en el presente escrito, y aquellas otras que el Juzgado estime oportunas para la averiguación de los hechos en que se funda, disponga (cuando proceda) la detención y prisión del querellado o se exija (cuando proceda) fianza de libertad provisional por una cantidad de(), para asegurar la restitución y reparación del daño y la indemnización por los perjuicios, y para el caso de que no se proceda al pago de la fianza, se decrete el embargo de los bienes suficiente para cubrirlos.

Es justicia que ruego,

En () a () de () de ()